Quando a Hiperplasia Benigna da Próstata provoca sintomas importantes, não responde adequadamente aos medicamentos ou começa a causar complicações, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A evolução da urologia permitiu que grande parte dessas cirurgias seja atualmente realizada por técnicas endoscópicas e minimamente invasivas, utilizando o próprio canal urinário para acessar a próstata. Isso significa que, na maioria dos procedimentos, não é necessário realizar cortes externos.
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A Ressecção Transuretral da Próstata (RTU) é uma técnica tradicional e muito utilizada para o tratamento da obstrução provocada pela HPB. Um aparelho é introduzido pela uretra até a próstata, permitindo que o tecido que está obstruindo o canal urinário seja removido. Atualmente, a técnica bipolar proporciona excelente controle da ressecção e é uma das opções de referência principalmente para próstatas de volume intermediário.
Outra importante evolução foi o desenvolvimento das técnicas de enucleação endoscópica da próstata. Nesse procedimento, o tecido aumentado da próstata é separado da cápsula prostática de forma semelhante à retirada do interior de uma fruta mantendo sua casca.
Uma das técnicas mais conhecidas é o HoLEP — Holmium Laser Enucleation of the Prostate, que utiliza laser de holmium para realizar a enucleação. Posteriormente, o tecido é fragmentado dentro da bexiga e retirado por meio de um equipamento chamado morcelador. As técnicas de enucleação apresentam a vantagem de permitir o tratamento endoscópico inclusive de próstatas de grande volume, em pacientes adequadamente selecionados. Além do laser de holmium, outras tecnologias de laser e energia bipolar também podem ser empregadas para enucleação prostática.
Uma alternativa endoscópica é a vaporização foto seletiva da próstata com laser GreenLight, também conhecida como PVP. Nesse procedimento, um laser com comprimento de onda de 532 nm é utilizado para vaporizar progressivamente o tecido prostático responsável pela obstrução.
Assim como na RTU e no HoLEP, todo o procedimento é realizado através da uretra, sem necessidade de cortes externos. Uma das características do GreenLight é sua excelente capacidade de coagulação durante a vaporização, possibilitando um bom controle do sangramento. Por essa razão, pode ser uma opção especialmente interessante em determinados pacientes com maior risco de sangramento ou que utilizam medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes, após avaliação individualizada.
Em pacientes adequadamente selecionados, o GreenLight proporciona melhora importante do fluxo urinário e dos sintomas da HPB. O tamanho e a anatomia da próstata, entretanto, devem ser considerados na escolha da técnica, principalmente nos casos de próstatas muito volumosas. Como o tecido prostático é predominantemente vaporizado durante o procedimento, diferentemente da RTU e da enucleação, geralmente não se obtém uma quantidade significativa de tecido para análise anatomopatológica.
O Rezūm representa uma abordagem diferente dos procedimentos tradicionais. Trata-se de uma técnica minimamente invasiva que utiliza energia térmica produzida por vapor de água para tratar o tecido prostático responsável pela obstrução. Durante o procedimento, um aparelho é introduzido pela uretra e pequenas quantidades de vapor são aplicadas diretamente em regiões determinadas da próstata. A energia térmica do vapor provoca alterações nas células do tecido tratado.
Nas semanas seguintes, o próprio organismo progressivamente reabsorve esse tecido, diminuindo a obstrução da uretra. Por isso, diferentemente de uma RTU ou de uma enucleação, a melhora não costuma ser imediata e ocorre progressivamente após o procedimento.
Qual é a principal vantagem do Rezūm?
Uma das características mais interessantes dessa técnica é a baixa interferência sobre a função sexual, especialmente sobre a ejaculação. Por esse motivo, pode ser uma alternativa atraente para homens sexualmente ativos que apresentam sintomas decorrentes da HPB e consideram importante preservar a ejaculação.
O procedimento é relativamente rápido, pode ser realizado sem internações prolongadas em muitos pacientes e não necessita de incisões. Entretanto, nem todos os homens são candidatos ao Rezūm. O tamanho da próstata, sua anatomia, intensidade da obstrução, presença de retenção urinária e expectativas do paciente precisam ser avaliados antes da indicação.
Além disso, por retirar menor quantidade de tecido do que técnicas como HoLEP ou RTU, existe a possibilidade de necessidade de outro tratamento no futuro. Assim, existe um equilíbrio entre menor invasividade e preservação da função sexual, de um lado, e a intensidade e durabilidade da desobstrução, do outro.
Próstatas muito volumosas também podem ser tratadas por enucleação endoscópica. Em determinadas situações, entretanto, pode ser indicada uma adenomectomia ou prostatectomia simples, realizada para retirar apenas a porção aumentada e obstrutiva da próstata. Esse procedimento pode ser realizado por cirurgia aberta, laparoscópica ou cirurgia robótica, dependendo das características do paciente, anatomia prostática e experiência da equipe. Na cirurgia da HPB, não é necessário retirar toda a próstata.
Não existe um único procedimento ideal para todos os pacientes.
A escolha depende de fatores como:
Por isso, uma avaliação individualizada é fundamental.
Essa é uma preocupação frequente dos pacientes.
De maneira geral, as cirurgias para HPB não têm como objetivo remover os nervos responsáveis pela ereção, e muitos pacientes mantêm sua função erétil após o tratamento. Entretanto, algumas técnicas apresentam alta possibilidade de alteração da ejaculação, principalmente a chamada ejaculação retrógrada ou redução/ausência da saída de sêmen durante o orgasmo. Por isso, expectativas relacionadas à função sexual e à preservação da ejaculação devem ser discutidas antes da escolha do procedimento.
As principais técnicas cirúrgicas para HPB são realizadas por via transuretral — por dentro da uretra —, sem nenhuma incisão na pele. Isso garante menor risco cirúrgico, menor sangramento e recuperação significativamente mais rápida em comparação com a cirurgia aberta convencional.
A escolha entre RTU-P, enucleação a laser (HoLEP/ThuLEP) ou prostatectomia laparoscópica é feita com base no volume da próstata, nas condições clínicas do paciente e na disponibilidade de tecnologia. Cada técnica tem indicações precisas para o melhor resultado possível.
Mais de 95% dos pacientes relatam melhora significativa dos sintomas urinários após a cirurgia. A resolução da obstrução prostática é duradoura, com baixas taxas de necessidade de reintervenção, especialmente com as técnicas a laser.
Avaliação urológica completa com fluxometria, ultrassonografia com volume prostático, PSA, urina I e, quando indicado, estudo urodinâmico. O volume da próstata é o principal critério para a definição da técnica cirúrgica mais adequada para cada paciente.
Realizada sob raquianestesia ou anestesia geral, o cirurgião introduz o equipamento endoscópico pela uretra e remove ou enucleia o tecido prostático que obstrui o canal urinário. Nas técnicas a laser (HoLEP/ThuLEP), o adenoma é removido em bloco com precisão e mínimo sangramento. Na RTU-P, o tecido é ressecado em fragmentos por eletrocautério.
Internação de 1 a 2 dias com sonda vesical para irrigação e cicatrização inicial. A sonda é retirada em 24 a 48 horas nas técnicas a laser ou em até 3 dias na RTU-P. A maioria dos pacientes retorna para casa com jato urinário significativamente melhorado.
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